Ai sensi del D.Lgs. 502/1992 (art. 1, comma 6) i livelli essenziali di assistenza comprendono le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni relativi alle aree di offerta individuate dal Piano sanitario nazionale. Tali livelli riguardano:
§ l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
§ l’assistenza distrettuale;
§ l’assistenza ospedaliera.
L’art. 6 del decreto
legge n. 347 del 2001[1],
in applicazione dell’Accordo dell’8 agosto 2001 tra lo Stato e le Regioni e le
Province autonome, ha disciplinato la procedura per la definizione dei livelli
essenziali di assistenza (decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, su
proposta del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell'economia e
delle finanze, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo
Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano.
In attuazione di tale norma, il DPCM 29 novembre 2001 distingue tra prestazioni garantite, a carico del SSN (allegato 1), individuate nell’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro e nell’assistenza distrettuale (medicina di base e di emergenza, assistenza farmaceutica, assistenza integrativa e specialistica ambulatoriale) e prestazioni a carico del cittadino (allegato 2), come gli interventi di chirurgia estetica, l’erogazione di medicine non convenzionali, delle vaccinazioni non obbligatorie ecc. L’allegato 3 fornisce indicazioni sull’applicazione dei livelli essenziali in ambito ospedaliero e farmaceutico.
L’art. 54 della legge n. 289 del 2002 (legge finanziaria per il 2003) ha confermato la validità, a partire dal 1° gennaio 2001, dei livelli essenziali di assistenza di cui al DPCM 29 novembre 2001, indicando, come decorrenza, la data di pubblicazione del decreto medesimo.
Con il medesimo articolo si precisano le procedure per le future modifiche dei LEA, ribadendo la necessità dell’intesa della Conferenza permanente Stato Regioni sul decreto del Presidente del consiglio dei ministri.
Successivamente, alcune disposizioni della legge finanziaria per il 2005 e per il 2006 contengono ulteriori specificazioni della disciplina dei LEA.
In particolare, la legge n. 311 del 2004 (art. 1, comma 169) demanda ad un regolamento governativo l’individuazione degli standard qualitativi (strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito) e quantitativi di cui ai livelli essenziali di assistenza. Il regolamento è emanato, “coerentemente con le risorse programmate per il Servizio sanitario nazionale”, con decreto del ministro della salute[2], di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze e “sentita” la Conferenza Stato regioni. Lo stesso iter si applica per la definizione degli standard relativi alle tipologie di assistenza e servizi per le aree di offerta individuate dal piano sanitario nazionale.
La disposizione appare volta a superare la disomogeneità esistente tra le diverse aree del territorio nella erogazione dei servizi, con conseguenti disparità sia nei costi sostenuti dalle singole regioni nell’assistenza sanitaria sia nel trattamento riservato ai cittadini con differente residenza.
Alcune norme della legge n. 266 del 2005 (legge finanziaria per il 2006) fanno
riferimento all’art. 1, comma 169, della legge n. 311 del 2004 (sopra descritto).
L’art. 1, comma 280,
lett b) richiama gli standard di cui alla disposizione sopra citata in caso di
mancata definizione da parte delle Regioni dei tempi di attesa per le singole
prestazioni rientranti nei Lea.
L’art. 1, comma 292, lettera a), stabilisce la
rimodulazione delle prestazioni comprese nei livelli essenziali di assistenza, intesa
ad incrementare, sotto il profilo sia qualitativo sia quantitativo, la relativa
offerta in regime ambulatoriale - con corrispondente decremento dell'offerta in
regime di ricovero ospedaliero. A tal fine la norma richiama le procedure,
sopra descritte, di cui all’art. 54 della legge n. 289 del 2002 e all’art.
1, comma 169, della legge n. 311 del 2004.
Il comma 293 dispone l’emanazione di un decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri (“d’intesa” con la Conferenza permanente
Stato Regioni) che, per le finalità indicate dal comma 292, lett. a), individui
le tipologie di assistenza ed i servizi relativi alle aree di offerta del Piano
sanitario nazionale[3].
Si segnala inoltre che la lettera
b) del comma 292 prevede, attraverso la revisione della
normativa vigente, l’inserimento, nell'ambito dei i livelli di assistenza,
della fornitura di prodotti monouso per stomizzati e incontinenti e per la
prevenzione e cura delle lesioni da decubito dalla categoria dell'assistenza
protesica a quella dell'assistenza integrativa (cioè, delle prestazioni di
assistenza integrativa comprese nei livelli essenziali di assistenza).
Nell’accordo tra Governo e Regioni dell’8 agosto del 2001 è prevista,
nella fase di prima applicazione dei LEA, l’attivazione di un tavolo di
monitoraggio e verifica presso la segreteria della Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato e le Regioni. Al tavolo partecipano rappresentanti dei Ministeri
dell’economia e della salute, delle Regioni e dell’Agenzia per i servizi
sanitari regionali.
Il comma 172 dell’articolo 1 della legge n. 311 del 2004 ha esteso l'ambito del potere di accesso riconosciuto al Ministro della salute, nei confronti degli uffici delle aziende sanitarie locali ed ospedaliere e dei relativi presìdi e servizi. L'accesso è esercitabile "per le esigenze della programmazione sanitaria nazionale” nonché ai fini della vigilanza sulla gestione delle medesime aziende e sull'attuazione del piano sanitario nazionale. In particolare:
§ il potere può essere esercitato anche nei confronti degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (benché, in ipotesi, trasformati in Fondazioni), dei policlinici universitari e delle aziende ospedaliere universitarie;
§ il medesimo potere concerne anche la verifica dell'effettiva erogazione, secondo criteri di efficienza ed appropriatezza, dei livelli essenziali di assistenza, ivi compresi i profili attinenti ai "tempi di attesa".
L’intesa del 23 marzo 2005, adottata ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, ha istituto, presso il Ministero della salute, di un Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell’utilizzo delle risorse.
La legge finanziaria per il 2006[4]
istituisce, presso il Ministero della salute, il Sistema nazionale di verifica
e controllo sull'assistenza sanitaria (SiVeAS), al fine di valutare
l'efficienza e l'appropriatezza delle prestazioni del Servizio sanitario
nazionale.
In tal modo si riunificato gli strumenti via via definiti dalla
legislazione vigente per il controllo sulla spesa e sulla correttezza delle
prestazioni erogate dal SSN.
(Cfr. più analiticamente il capitolo Ministero della salute Siveas).
Il primo intervento della Corte in materia di Lea si registra con la sentenza n. 88 del 2003 con la quale la Corte ha annullato il decreto ministeriale 14 giugno 2002, recante Disposizioni di principio sull’organizzazione e sul funzionamento dei servizi per le tossicodipendenze delle aziende sanitarie locali, che, a giudizio dei ricorrenti, si configura come atto regolamentare anche se adottato in forma di atto amministrativo.
Il decreto sancisce infatti l’obbligo per le Regioni e le Province autonome di erogare livelli di assistenza diversi ed ulteriori rispetto a quanto stabilito con il DPCM 29 novembre 200. Nel dispositivo della sentenza la Corte dichiara che non spetta allo Stato determinare ulteriori limiti organizzativi e funzionali in materia di SERT, con forme e modalità non riconducibili alla speciale procedura di determinazione dei livelli essenziali di assistenza nel settore sanitario legislativamente stabilita.
Più di recente (sentenza n. 134 del 2006), a seguito dei ricorsi proposti dalla Regione Friuli Venezia Giulia e dalla Provincia di Bolzano, la Corte ha dichiarato incostituzionale l’art. 1, comma 169, della legge n. 311 del 2005, nella parte in cui dispone che l’emanazione del regolamento del Ministro della salute per la fissazione degli standard e per la definizione delle tipologie di assistenza sia adottato “sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano”, anziché “previa intesa” con la Conferenza stessa.
La Corte, accogliendo in parte le tesi dei ricorrenti, sottolinea
che sia la definizione dei Lea che l’individuazione di standard qualitativi e
quantitativi rientrino nell’ambito della fattispecie prevista dall’art. 117,
comma 3, lett. m) della Costituzione (livelli essenziali delle prestazioni
concernenti i diritti civili e sociali), determinando così una compressione
dell’autonomia delle regioni pienamente legittima ai sensi del dettato
costituzionale. Tuttavia, non appare giustificata la scelta di due differenti
procedure (una che prevede l’intesa della Conferenza e l’altra il semplice
parere) in quanto inevitabilmente anche gli standard di cui all’art. 1, comma
169, finiscono per incidere sui livelli essenziali di assistenza, integrando e
specificando le forme di concreta attuazione degli stessi. In tale quadro, non
risulta legittimo un minor coinvolgimento delle Regioni nella definizione degli
standard dei LEA così come nella individuazione delle tipologie di assistenza e
dei servizi del Piano sanitario nazionale.
[1] Convertito nella legge 16 novembre 2001, n. 405.
[2] Il Ministro si avvale della Commissione nazionale sui LEA, istituita con decreto del Ministro della salute 25 febbraio 2004; in base al D.L. 63/2002 essa ha il compito di valutare, in relazione alle risorse definite, i fattori scientifici, tecnologici ed economici relativi alla definizione e all’aggiornamento dei LEA.
[3] Tale procedura si sovrappone in parte con quella di cui all’art. 1, comma 169, della legge n. 311 del 2004.
[4] Art. 1, commi 288-289 della legge n. 266 del 2005.