Camera dei deputati Dossier DI0075

Dati identificativi

*Numero del progetto di legge*	A.C. 1978
*Titolo*	Introduzione dell'articolo 10-bis della legge 23 agosto 2004, n. 226, in materia di assistenza sanitaria e medico-legale ai volontari delle Forze armate
*Iniziativa*	Parlamentare
*Settore d’intervento*	Difesa, Forze armate, Sanità militare
Iter al Senato	no
*Numero di articoli*	1
*Date*
§ presentazione alla Camera	23 novembre 2006
§ annuncio	27 novembre 2006
§ assegnazione	24 gennaio 2007
*Commissione competente*	IV Difesa
*Sede*	Referente
*Pareri previsti*	Commissioni I, V, XI, XII, Questioni regionali

*Numero del progetto di legge*	A.C. 2689
*Titolo*	Disposizioni in materia di assistenza sanitaria e medico-legale del personale militare
*Iniziativa*	Parlamentare
*Settore d’intervento*	Difesa, Forze armate, Sanità militare
Iter al Senato	no
*Numero di articoli*	1
*Date*
§ presentazione alla Camera	22 maggio 2007
§ annuncio	29 maggio 2007
§ assegnazione	6 giugno 2007
*Commissione competente*	IV Difesa
*Sede*	Referente
*Pareri previsti*	Commissioni I, V, XI, XII, Questioni regionali

Struttura e oggetto

Contenuto

La proposta di legge A.C. 1978 si prefigge di assicurare al personale militare volontario in ferma prefissata una adeguata assistenza sanitaria e medico-legale, nel mutato contesto organizzativo e operativo delle Forze armate.

L’articolo unico della proposta di legge intende novellare la legge 23 agosto 2004, n. 226, recante sospensione anticipata del servizio obbligatorio di leva e disciplina dei volontari di truppa in ferma prefissata, nonché delega al Governo per il conseguente coordinamento con la normativa di settore.

La legge n. 226/2004 ha impresso un’accelerazione al processo di professionalizzazione delle Forze armate, anticipando al 1° gennaio 2005 la data di sospensione della leva obbligatoria, già prevista a decorrere dal 1° gennaio 2007 dalla legge legge 14 novembre 2000, n. 331, recante norme per l'istituzione del servizio militare professionale. Al fine di consentire la sostituzione del personale di leva con nuovo personale militare, la stessa legge n. 226/2004 ha istituito, a partire dal 1° gennaio 2005, le nuove categorie dei volontari in ferma prefissata di un anno e dei volontari in ferma prefissata quadriennale, delle quali ha inoltre disciplinato le modalità di reclutamento ed il trattamento economico. Sulla base della delega conferita dall’articolo 22 della stessa legge, il Governo ha infine adottato il D.Lgs. 19 agosto 2005, n. 197, recante disposizioni integrative e correttive del D.Lgs. n. 215/2001, per armonizzarne e coordinarne le disposizioni a quanto previsto dalla medesima legge n. 226/2004.

L’articolo 12, comma 7 del D.L.gs. n. 215/2001, come modificato dal D.Lgs. 197/2005, stabilisce che, per quanto non diversamente disposto dallo stesso D.Lgs, ai volontari in ferma prefissata si applicano, in quanto compatibili, le disposizioni in materia di stato e avanzamento relative ai volontari di truppa in servizio permanente.

Stando a quanto riportato nel vademecum “I volontari dell’Esercito” a cura dello Stato Maggiore dell’Esercito (ediz. 2006, cap. 11 relativo all’assistenza sanitaria), i volontari in ferma prefissata conservano l’iscrizione negli elenchi del Servizio sanitario nazionale e vengono sottoposti, per quanto riguarda le visite mediche domiciliari, agli accertamenti previsti da parte degli ufficiali medici della Forza armata e, in subordine, in caso di indisponibilità di questi, dai medici delle ASL.

I volontari, come precedentemente accadeva per i militari di leva, rientrano nelle categorie previste dal D.M. 31 ottobre 2000 del Ministro della sanità e del Ministro della difesa, che individua le categorie destinatarie e le tipologie delle prestazioni erogate dalle strutture sanitarie militari; essi sono pertanto destinatari delle prestazioni che le strutture sanitarie militari erogano per patologie correlate ad infermità riconosciute dipendenti da causa di servizio, nonché di altre prestazioni rese nei limiti dell’organizzazione dei servizi.

I volontari hanno diritto ad accedere a tutte le prestazioni erogate dal SSN, comprese quelle di medicina generale.

Peraltro, come ricordato dalla relazione illustrativa della proposta di legge, per ragioni addestrative e operative, tale personale è soggetto a trasferimenti di sede che possono rendere più disagevole il ricorso alle prestazioni delle strutture del Servizio sanitario nazionale, in relazione alle quali ci si debba rivolgere al cosiddetto medico di base.

Il nuovo articolo 10-bis, che si intende introdurre al termine del Capo II della legge n. 226/2004 (relativo ai volontari in ferma prefissata di un anno), reca disposizioni in materia di assistenza sanitaria e medico-legale; essoprevede, al comma 1, che il Servizio sanitario militare assicuri alle categorie dei volontari delle Forze armate di cui all'articolo 3 della medesima legge, un'assistenza sanitaria e medico-legale efficace e tempestiva, con applicazione delle disposizioni, in quanto compatibili, previste dall'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti libero-professionali tra il Ministero della salute ed i medici generici fiduciari dell'assistenza sanitaria e medico-legale al personale navigante, marittimo e dell'aviazione civile, recepito dal decreto del Ministro della salute 24 dicembre 2003, n. 399.

Il comma 2 del nuovo articolo precisa che l’espletamento di tale attività da parte di personale sanitario militare non comporta oneri per la finanza pubblica e che ad esso si applicano le disposizioni del regolamento sul Servizio sanitario militare territoriale di cui al regio-decreto 17 novembre 1932, e le altre disposizioni vigenti in materia.

L’articolo 3 della legge n. 226/2004 istituisce le categorie dei volontari in ferma prefissata di un anno e dei volontari in ferma prefissata quadriennale, nell’Esercito, della Marina e dell'Aeronautica.

Poiché la novella fa riferimento anche ai volontari in ferma prefissata quadriennale, la cui figura è disciplinata dal Capo III della stessa legge 226/2004, appare opportuna una diversa collocazione sistematica del nuovo articolo.

Con il D.M. 24-12-2003 n. 399, il Ministro della salute ha adottato il regolamento che rende esecutivo l’accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti libero-professionali tra il Ministero della salute ed i medici generici fiduciari dell'assistenza sanitaria e medico-legale al personale navigante, marittimo e dell'aviazione civile, triennio 1998-2000, sottoscritto il 18 febbraio 2003.

L’assistenza sanitaria al personale navigante, marittimo e dell’aviazione civile, ed ai loro familiari aventi diritto, è assicurata in Italia dalle ASL nel cui territorio gli interessati hanno la residenza o, se stranieri o apolidi non residenti, temporanea dimora.

Il Ministero della salute assicura, tuttavia, l’assistenza sanitaria in Italia e all’estero:

· ai marittimi: in navigazione o imbarcati (anche se a terra per i periodi di sosta o di riposo compensativo), o in attesa di imbarco (purchè per contratto a disposizione dell’armatore);

· agli aeronaviganti: in costanza del rapporto di lavoro.

Tale assistenza copre tutto il periodo di malattia contratta nelle predette situazioni. Sono inoltre garantite al personale navigante, marittimo e dell’aviazione civile anche prestazioni medico–legali. L’assistenza sanitaria in Italia è assicurata attraverso poliambulatori dipendenti dalla Direzione generale delle risorse umane e professioni sanitarie del Ministero della salute, ubicati in prossimità di porti od aeroporti.

In particolare:

· gli ambulatori situati nel nord e centro Italia sono organizzati come sezioni territoriali dell’Ufficio SASN-Genova della predetta Direzione generale;

· gli ambulatori situati nel sud Italia e nelle isole sono, invece, organizzati come sezioni territoriali dell’Ufficio SASN-Napoli della medesima Direzione generale.

Tali sezioni sono denominate come Servizi di Assistenza Sanitaria al personale Navigante (SASN).

All’interno dei predetti ambulatori operano medici a rapporto convenzionale, sia generici che specialisti, personale sanitario non medico ed amministrativi.

Le prestazioni, sia di medicina generale e specialistica che di assistenza farmaceutica, vengono erogate sia in forma diretta che indiretta.

Nelle località sprovviste di ambulatori SASN, gli aventi diritto all’assistenza vengono assistiti da medici fiduciari convenzionati con il Ministero della salute, i cui riferimenti possono essere richiesti ai suddetti Uffici SASN-Genova e SASN-Napoli.

Per poter beneficiare dell’assistenza è necessario inoltrare al Ministero della salute un’apposita domanda di iscrizione, da presentare direttamente o tramite l’impresa armatoriale di appartenenza.

Per quanto riguarda il richiamo all’applicazione delle disposizioni del citato Accordo collettivo nazionale, in quanto compatibili, appare inopportuno fissare con norma di legge il rinvio ad una fonte normativa di rango inferiore, il cui ambito di applicazione risulta definito all’esito di una contrattazione sindacale, ovvero di una procedura concertata eventualmente soggetta a periodiche revisioni o aggiornamenti.

Inoltre, sempre con riferimento all’ambito di applicazione, il citato Accordo disciplina un rapporto di lavoro autonomo tra i medici generici fiduciari ed il Ministero della salute per l'erogazione delle prestazioni di medicina generale e medico legali al personale navigante, marittimo e dell'aviazione civile, evocando una fattispecie regolativa che non sembra assimilabile al rapporto di lavoro subordinato cui sono soggetti gli ufficiali medici militari in regime di dipendenza da una pubblica amministrazione. Ulteriori disposizioni recate dall’Accordo, come ad esempio in materia di incompatibilità nel conferimento degli incarichi, nonché di riscossione delle quote sindacali, concorrono a configurare uno statuto giuridico di dubbia applicabilità al caso di specie.

Deve pertanto ritenersi che il richiamo all’Accordo sia codificato al solo scopo di prefigurare una convenzione tra il Servizio sanitario militare ed il Servizio Sanitario Nazionale (o tra i competenti ministeri), analoga nei principi ispiratori e nelle finalità, ma il cui contenuto prescrittivo dovrebbe essere demandato ad uno specifico atto, di natura regolamentare, anche correttivo della disciplina vigente.

Anche la proposta di legge A.C. 2689 sottoscritta dal deputato Stramaccioni, che parimenti consta di un solo articolo, intende assicurare al personale militare volontario in ferma prefissata una adeguata assistenza sanitaria e medico-legale, nel rispetto dei livelli stabiliti all’articolo 3 della legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (l. 833/1978). Tale principio è enunciato al comma 1 dell’articolo unico, ma in questo caso non si prevede alcuna novella alla legge 23 agosto 2004, n. 226.

La differenza più evidente rispetto alla proposta di legge a firma dell’on. Ascierto è costituita dal disposto di cui al comma 2, che estende la portata prescrittiva del comma precedente anche agli allievi delle accademie e delle scuole militari, e soprattutto al personale militare in servizio permanente o che sia stato richiamato, il quale si trovi momentaneamente in luogo diverso dalla sede di servizio.

In particolare, il comma 3 precisa che tutto il personale militare può accedere ai presidi e ai servizi di qualsiasi struttura del SSN, anche tramite il Servizio Sanitario militare.

A tal fine, la definizione degli indirizzi per la disciplina dei rapporti tra le due strutture e per la determinazione delle modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie viene demandata, al comma 4, ad un decreto del Ministro della Difesa, da adottarsi di concerto con quello della Salute e sentita la Conferenza Stato-Regioni. Tale decreto assume rango di regolamento, ai sensi dell’articolo 17, commi 3 e 4, della legge n. 400 del 1988.

Conseguentemente, al comma 5, si prevede che con decreto del Ministro della Difesa si apportino le necessarie modifiche al Regio Decreto 17 novembre 1932, recante Regolamento del servizio sanitario militare territoriale, al fine di armonizzarne le disposizioni con il contenuto della proposta di legge.

Il comma 6 precisa infine che dall’attuazione delle descritte disposizioni non derivano nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica.

Elementi per l’istruttoria legislativa

Necessità dell’intervento con legge

Poiché la pdl A.C.1978 introduce un articolo aggiuntivo ad una norma di legge, occorre un atto di normazione primaria. Anche per la seconda proposta è necessario un intervento normativo di rango primario, sia perché si estende la portata generale della legislazione nazionale in materia sanitaria, sia in quanto codifica l’adozione di conseguenti regolamenti attuativi.

Incidenza sull’ordinamento giuridico

Per quanto concerne la pdl A.C. 1978, appare inopportuno fissare con norma di legge il rinvio ad una fonte normativa di rango inferiore, quale è l’Accordo collettivo nazionale citato nella proposta, il cui ambito di applicazione risulta definito all’esito di una contrattazione sindacale, ovvero di una procedura concertata eventualmente soggetta a periodiche revisioni o aggiornamenti.

Quanto alla proposta A.C. 2689, che prefigura una estensione generalizzata dei servizi resi dal SSN a tutto il personale militare (anche tramite il servizio sanitario militare), le conseguenti esigenze di armonizzazione amministrativa giustificano l’opzione regolamentare come strumento giuridico di coordinamento tra le attività di istituto delle rispettive strutture ministeriali.

Ancorché, sul piano della gerarchia delle fonti, occorrerebbe formalmente fare ricorso ad un D.P.R., sembra comunque appropriato far discendere da tale regolamento la successiva emanazione di un decreto ministeriale correttivo del Regio Decreto vigente in materia, in quanto il decreto del Ministro della Difesa inciderebbe, a quel punto, su materia a competenza prevalente di un singolo dicastero.

Formulazione del testo

Quanto alla proposta dell’on. Ascierto si osserva che, poiché la novella fa riferimento anche ai volontari in ferma prefissata quadriennale, la cui figura è disciplinata dal Capo III della stessa legge 226/2004, appare opportuna una diversa collocazione sistematica del nuovo articolo 10-bis rispetto al Capo II, relativo ai soli volontari in ferma prefissata annuale.

La pdl alternativa appare invece dotata di autonomo contenuto normativo, dal momento che non introduce alcuna novella e devolve a fonti di rango secondario la disciplina di profili amministrativi a carattere organizzativo.

Onorevoli Colleghi! - L'attuale fase di riordino delle Forze armate è finalizzata a concretizzare un nuovo modello di difesa, caratterizzato da maggiore flessibilità e mobilità di impiego delle risorse umane e materiali, in piena aderenza alle nuove esigenze internazionali.

La legge 23 agosto 2004, n. 226, ha decretato la sospensione della leva e la professionalizzazione dello strumento militare. Al personale militare volontario di truppa sono oggi riconosciuti emolumenti mensili, su cui vengono praticate, come per le altre categorie di lavoratori, le ritenute previste per l'assistenza erogata dal Servizio sanitario nazionale (SSN): il personale militare volontario ha pertanto diritto all'assistenza del SSN.

È però da osservare che detto personale, specialmente durante le prime fasi della propria carriera, è sottoposto a numerosi trasferimenti di sede in ragione delle successive assegnazioni e riassegnazioni (dalle scuole addestramento volontari ai diversi reparti d'impiego nelle successive vesti di volontario a ferma prefissata di anni uno, di volontario a ferma prefissata di anni quattro o di volontario in servizio permanente) oppure per motivi addestrativi: la mancanza di stanzialità potrebbe ingenerare una situazione di precarietà nell'assistenza sanitaria dagli effetti potenzialmente negativi anche sull'efficienza dei reparti, ove non continuassero ad operare a loro favore, con zelo e professionalità, anche i rappresentanti del Servizio sanitario militare.

La delocalizzazione dalle sedi di origine e la mobilità di detto personale, per condizionamenti di impiego simile al personale navigante, marittimo e dell'aviazione civile contemplato nell'accordo collettivo nazionale di cui al decreto del Ministro della salute 24 dicembre 2003, n. 399, producono inevitabilmente la lontananza dal medico di medicina generale del SSN, il medico di famiglia; d'altronde, la sua sostituzione temporanea con altro medico del SSN, da scegliere tra i medici convenzionati presenti nelle successive sedi di servizio temporaneo, non è sempre possibile, ricercata o desiderata.

Allo stesso tempo è assolutamente necessario che le Forze armate possano assicurare al proprio personale volontario la più efficace e tempestiva assistenza sanitaria e medico-legale, così come contemplato dall'articolo 1 dell'accordo di cui al citato decreto ministeriale n. 399 del 2003, secondo le medesime modalità con le quali il Servizio sanitario assistenza ai naviganti la assicura al personale del Ministero dei trasporti.

Attualmente, come dianzi detto, a favore del suddetto personale volontario opera ancora, in conformità al vigente regolamento di cui al regio-decreto 17 novembre 1932, il Servizio sanitario militare, con i propri ufficiali medici presenti in tutte le unità dispiegate sul territorio nazionale e all'estero, assicurando sostanzialmente i medesimi servizi garantiti al personale del Ministero dei trasporti, elencati all'articolo 4 dell'accordo di cui al citato decreto n. 399 del 2003.

L'articolo 1 del regolamento di cui al regio-decreto del 1932 infatti prevede che: «Il Servizio sanitario militare ha lo scopo essenziale di provvedere all'accertamento dell'idoneità dei cittadini al servizio delle armi, alla tutela della salute dei militari e all'eventuale eliminazione di essi dalle file dell'esercito. Corrispondentemente a questi compiti deve altresì provvedere ai rifornimenti ed allestimenti dei materiali tecnici e di servizio generale che occorrono per i bisogni di pace e di guerra».

Ma il Servizio sanitario militare opera anche nel corso delle numerose missioni nazionali (Vespri Siciliani, Riace e così via) ed internazionali, assicurando in tali contesti, a tutto il personale militare, tutte le forme di assistenza, compresa la medicina generale.

Pertanto, per adeguare le modalità di assistenza tra le diverse categorie di «lavoratori atipici» e consentire al personale militare volontario di esercitare il diritto di accesso alle prestazioni del SSN (specialistiche, riabilitative, protesiche, ospedaliere e farmaceutiche) anche nelle sedi di servizio temporaneo, è necessario estendere l'uso degli strumenti amministrativi e del ricettario del SSN ai rappresentanti del Servizio sanitario militare per le relazioni con detto servizio, da realizzare a mezzo dell'estensione delle modalità di applicazione dell'accordo di cui al decreto n. 399 del 2003.

Tale estensione non comporterebbe nessun aggravio di spesa, né per l'amministrazione pubblica, in quanto gli ufficiali medici sono già remunerati dall'Amministrazione della difesa, né per il SSN, perché il personale volontario può accedere di diritto alle prestazioni di detto servizio, partecipando alla spesa.

Che l'ufficiale medico possa espletare, a favore del personale militare volontario, le medesime funzioni che il medico fiduciario espleta a favore del personale navigante, marittimo e dell'aviazione civile è ineludibile necessità: resta inteso che tale forma di assistenza non surroga le funzioni del medico di famiglia, tant'è che al personale militare volontario è comunque garantita la possibilità di esercitare il diritto di libera scelta del medico di famiglia, conformemente a quanto già previsto dalla legge n. 833 del 1978, come del resto è garantito al citato personale del Ministero dei trasporti.

L'accreditamento del personale sanitario militare alle sopraindicate funzioni permetterebbe consensualmente di realizzare una migliore sinergia anche tra il Servizio farmaceutico del SSN ed il Servizio chimico farmaceutico militare.

Anche quest'ultimo - che, in conformità alle norme vigenti, ha lo scopo di «procedere all'allestimento ed al rifornimento dei materiali occorrenti per i bisogni sanitari delle forze armate, sia in tempo di pace che in guerra, in stretta collaborazione con l'ufficiale medico, e di tutelare la salute dei militari alle armi» - potrebbe interagire con il SSN: le farmacie militari, oggi presenti su tutto il territorio nazionale, potrebbero supportare infatti anche l'attività di rifornimento a favore dei volontari.

I farmaci prescritti dagli ufficiali medici sull'apposito ricettario del SSN potrebbero essere dispensati ai volontari dalle farmacie militari, previo pagamento di relativo ticket, garantendo così un'assistenza farmaceutica aderente alle reali necessità, diversamente non realizzabile in mancanza di «protezione» rispetto alla citata delocalizzazione.

Si realizzerebbe così una considerevole economia di gestione per il SSN, sia perché alle farmacie militari è riconosciuto per legge un considerevole sconto nell'acquisto dei farmaci in confezione ospedaliera, di cui esse si approvvigionano presso i distributori farmaceutici o lo stabilimento chimico farmaceutico militare (SCFM) di Firenze, sia perché potrebbero essere realizzate ulteriori forme di intesa tra il Servizio farmaceutico nazionale ed il Servizio chimico farmaceutico militare, sul modello degli accordi già operanti tra alcune aziende sanitarie locali ed associazioni di titolari di farmacia, per quanto attiene la distribuzione di farmaci di classe A inseriti nel Prontuario della continuità assistenziale (PHT).

Con la presente proposta di legge si realizzerebbero, anche in tema di assistenza farmaceutica, la omogeneizzazione di trattamento tra le diverse categorie atipiche di lavoratori, un sensibile risparmio ed un più razionale impiego delle risorse umane e finanziarie attualmente impegnate.

CAMERA DEI DEPUTATI ______________________________
PROPOSTA DI LEGGE
d’iniziativa del deputato Ascierto ¾
Introduzione dell'articolo 10-bis della legge 23 agosto 2004, n. 226, in materia di assistenza sanitaria e medico-legale ai volontari delle Forze armate