La spesa sanitaria rappresenta una voce assai significativa dei bilanci regionali e, più in generale, della finanza pubblica (negli ultimi anni la quota della spesa sanitaria rispetto al PIL è superiore al 6%).
Nel corso della XIV legislatura è proseguito lo sforzo per razionalizzare e contenere la spesa sanitaria pubblica nei diversi settori (personale, acquisto di beni e servizi, spesa farmaceutica, spesa ospedaliera), anche attraverso la partecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria, ed una più elevata produttività del settore, al fine di garantire il rispetto degli stanziamenti previsti per l’attuazione dei livelli essenziali di assistenza su tutto il territorio nazionale.
Questo processo si è sviluppato attraverso un confronto continuo con le Regioni (che ha visto anche momenti di forte contrasto, con particolare riferimento alle stime sul fabbisogno del settore) ed i risultati non sono risultati conformi agli obiettivi complessivi indicati con legge, come confermato anche dai provvedimenti di ripiano dei disavanzi che hanno caratterizzato anche questa legislatura.
Qui di seguito sono descritte le principali politiche adottate nel corso della legislatura, rinviando l’analisi puntuale dei singoli provvedimenti di legge alla scheda di approfondimento Spesa sanitaria – I provvedimenti approvati. Per i dati statistici vedi l’allegato L’evoluzione della spesa sanitaria in Italia e nei Paesi OCSE – Dati statistici.
Con l’Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001, lo Stato si impegna a elevare in misura consistente la disponibilità complessiva delle risorse destinate al finanziamento del servizio sanitario nazionale: per il 2001, gli stanziamenti crescono da 131.143 miliardi lire a 138.000 miliardi di lire (+5,2%), pari a 71.280 milioni di euro; per gli anni successivi, la disponibilità delle risorse sarà pari allo stanziamento 2001 incrementato secondo il tasso di crescita del PIL.
Nel triennio 2002-2004, tali importi complessivi risultano rispettivamente pari a 75.610 milioni di euro (+6,0%), 78.580 milioni di euro (+3,9%) e 81.290 milioni di euro (+3,4%). Per il triennio 2005-2007, l’Accordo dell’8 agosto 2001 non precisa l’entità dei trasferimenti, limitandosi ad indicare nel 6% il rapporto tra fabbisogno del Servizio sanitario nazionale e PIL, come rapporto “compatibile con gli obiettivi di finanza pubblica e con il patto di stabilità e crescita sottoscritto in sede europea”[1].
Gli importi sopra indicati rappresentano dei “tetti di spesa”, al di sopra dei quali le Regioni dovrebbero provvedere esclusivamente con proprie risorse[2]. Gli incrementi del finanziamento disposti dall’Accordo sono comunque destinati solo alle regioni che garantiranno il rispetto dei livelli di spesa e l’adozione di misure di contenimento della spesa (vedi paragrafo seguente).
La legge finanziaria per il 2004 (legge n. 350 del 2003) prevede uno stanziamento integrativo per il rinnovo dei contratti del personale di comparto per gli anni 2002 e 2003 (pari a 550 milioni di euro nel 2004 e a 275 milioni dal 2005.
Con la legge finanziaria per il 2005 (legge n. 311 del
2004) il tetto massimo della spesa sanitaria complessiva è indicato in
88.195 milioni di euro nel 2005, 89.960 milioni di euro nel 2006 e 91.759
milioni di euro nel 2007). Inoltre, si prevede un ulteriore finanziamento di
2.000 milioni di euro per la copertura dei disavanzi relativi agli anni 2001-2003.
Si regista così un significativo aumento delle risorse per il 2005 (8,5%)
rispetto all’importo originariamente stanziato per il 2004 dall’Accordo dell’8
agosto 2001 (81.290 mln. di euro). Per gli anni 2006 e 2007 i trasferimenti
sono pari allo stanziamento per l’anno precedente, incrementato del 2% annuo.
Anche in questo caso, l’integrale trasferimento dallo Stato alle Regioni delle somme sopra indicate è peraltro subordinato ad alcuni adempimenti da parte delle Regioni, volti ad assicurare il rispetto degli obiettivi economico-finanziari.
La legge n. 266 del 2005 (legge finanziaria per il 2006) incrementa infine di 1.000 milioni euro annui, a partire dal 2006, la quota di concorso statale al finanziamento del SSN, comunque subordinata alla stipula di accordi integrativi da parte delle regioni in cui si verificassero disavanzi, al fine di contenere la dinamica della spesa. La legge prevede altresì uno stanziamento integrativo di 2.000 milioni di euro nel 2006 a copertura dei disavanzi registrati negli anni 2002-2004.
Va altresì ricordato che, a decorrere dal 2002, accanto ai
livelli di spesa generali per la spesa sanitaria complessiva, sono introdotti
anche dei tetti massimi per la spesa farmaceutica. Il decreto legge
n. 347 del 2001 prevede che la spesa per l’assistenza farmaceutica
territoriale non possa superare il 13% della spesa sanitaria complessiva. Il decreto
legge n. 269 del 2003 dispone un ulteriore tetto di spesa, a partire dal
2004, concernente l’assistenza farmaceutica complessiva (comprensiva cioè anche
quella prestata ai pazienti in ricovero ospedaliero): il nuovo limite è fissato
nella misura del 16% della spesa complessiva. E la legge n. 311 del 2004
subordina l’accesso ad una quota dei finanziamenti del Fondo sanitario al
rispetto di tali livelli di spesa.
In base all’Accordo dell’8 agosto 2001, l’incremento significativo delle risorse finanziarie, accompagnato dalla definizione delle modalità di ripiano dei disavanzi pregressi formatisi al 31 dicembre 2001, è però condizionato all’adozione da parte delle Regioni, nell’esercizio della propria autonomia, di alcune misure di contrasto agli sfondamenti, che riguardano, in particolare, l’anticipazione della verifica degli andamenti della spesa ai fini di un più tempestivo monitoraggio degli eventuali disavanzi, l’adesione alle convenzioni in tema di acquisti di beni e servizi, l'erogazione delle sole prestazioni comprese nei livelli essenziali di assistenza, il mantenimento della stabilità della gestione[3].
Il decreto legge n. 347 del 2001, in attuazione
dell’Accordo (che prevedeva la definizione a livello nazionali di nuovi
strumenti di riduzione della spesa) contiene inoltre una serie di disposizioni
volte a favorire economie di spesa da parte delle Regioni; in particolare, si
fa riferimento all’acquisto di beni e servizi (attraverso l’adesione di aziende
sanitarie ed ospedaliere alle convenzioni della Consip[4]), alle sperimentazioni
gestionali, al monitoraggio informatico delle prescrizioni, alla ristrutturazione
della rete ospedaliera (finalizzata anche alla riduzione dei posti letto
ospedalieri entro il limite di 5 posti letto ogni mille abitanti), alla
apposizione di nuovi ticket, oltre che a misure concernenti il comparto
farmaceutico.
Con successivi provvedimenti, adottati nell’ambito delle manovre di bilancio, il meccanismo premiale nei confronti delle regioni “virtuose” è progressivamente puntualizzato e messo a regime. Inoltre, sono via via estesi gli adempimenti a carico delle Regioni, ribadendone il carattere di condizioni per l’accesso al finanziamento statale integrale del Fondo sanitario. Con la legge n. 311 del 2004[5] si rinvia ad un’apposita Intesa (raggiunta nella Conferenza Stato regioni del 23 marzo 2005) la puntuale determinazione delle misure e dei tempi di attuazione. Con l’ultima legge finanziaria, anche la quota destinata al ripiano dei disavanzi è vincolata alla stipula di nuovi accordi sul Piano nazionale sanitario e sul programma di riduzione delle liste di attesa[6].
Parallelamente, si precisano alcuni strumenti volti a razionalizzare la spesa sanitaria, tra i quali:
§ l’introduzione della tessera sanitaria e la rilevazione ottica dei dati delle ricette, da completare entro il 31 marzo 2006[7];
§ la definizione di standard qualitativi e quantitativi per l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza[8];
§ la limitazione delle spese per il personale, con vincoli alla spesa complessiva o per le assunzioni di personale a tempo determinato e indeterminato[9];
§ la revisione dei ticket sulle prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio[10];
§ i meccanismi di raccordo tra le strutture sanitarie ed i medici di base[11].
La crescita molto consistente della spesa farmaceutica ha indotto il legislatore nazionale ad adottare numerosi provvedimenti volti a garantire il rispetto dei tetti massimi di spesa previsti per tale comparto.
Un primo ordine di interventi ha riguardato la revisione dei meccanismi di distribuzione dei farmaci, valorizzando ad esempio l’erogazione diretta dei medicinali da parte delle strutture aziendali del SSN (al di fuori, cioè, del circuito delle farmacie - cfr. il decreto legge n. 347 del 2001[12]).
Particolare attenzione è stata posta al contenimento del costo dei farmaci, intervenendo direttamente sul prezzo di vendita al pubblico[13] ovvero sui costi sostenuti dalle imprese per la pubblicità e l’attività di promozione tramite congressi[14].
Per limitare la spesa farmaceutica a carico del SSN, è stato modificato una prima volta il sistema di rimborso dei medicinali generici, commisurato al prezzo più basso tra quelli disponibili[15] e, successivamente, tale regola è estesa ai farmaci coperti da brevetto[16]. L’intervento più organico è rappresentato dal nuovo prontuario farmaceutico, di cui al decreto legge n. 138 del 2002[17]: il sistema del rimborso per categorie terapeutiche omogenee è sostituito dal criterio di costo/efficacia (i farmaci sono cioè inclusi nel prontuario a condizione che il rapporto costo/efficacia sia congruo). Più di recente (decreto legge n. 87 del 2005[18]) si è intervenuti anche sul costo dei farmaci non rimborsati dal SSN, bloccando i prezzi vigenti di tali prodotti per due anni e attribuendo alle farmacie la facoltà di ridurre sino al 20% il prezzo di vendita al pubblico.
Molto qualificanti sono i poteri assegnati all’Agenzia
italiana per il farmaco dal decreto legge n. 269 del 2003 ai fini del
monitoraggio della spesa ed il controllo sul suo andamento: spetta ad essa la revisione del prontuario (annuale, ovvero semestrale se si realizza uno
sfondamento dei tetti di spesa programmati) e la ripartizione della spesa
eccedente tra regioni e industrie
farmaceutiche, sempre in caso di superamento dei livelli di spesa previsti[19]; l’individuazione delle confezioni ottimali; la contrattazione (dal 1°
gennaio 2004) del prezzo dei medicinali.
[1] Cfr. punto 3 dell’Accordo.
[2] Art. 4, comma 3, del decreto legge n. 347 del 2001.
[3] Punti 2, 15 e 19 dell’Accordo.
[4] Vedi anche l’art. 24 della legge n. 289 del 2002 (legge finanziaria 2003).
[5] Art. 1, commi 173 e 176.
[6] Vedi la legge n. 266 del 2005 (art. 1, commi 279 ss.) e le intese di cui alla Conferenza unificata e alla Conferenza Stato regioni del 28 marzo 2006.
[7] Vedi in particolare il decreto legge n. 269 del 2003 (art. 50) e la legge n. 266 del 2005 (art. 1, comma 276).
[8] Vedi al riguardo il capitolo Sanità: quadro costituzionale.
[9] Vedi in particolare le norme sul blocco del turn over di cui alla legge n. 311 del 2004 (art. 1, commi 195-197).
[10] Vedi in particolare la legge n. 289 del 2002, art. 52, comma 5 (abrogazione della norma che sopprimeva il ticket a partire dal 2003).
[11] Vedi in particolare la legge n. 311 del 2004 (art. 1, comma 179).
[12] Artt. 4 e 8.
[13] Il decreto legge n. 63 del 2002 (art. 3, comma 1) e la legge n. 289 del 2002 (art. 52, comma 11) hanno disposto una riduzione generalizzata del prezzo di vendita dei farmaci dispensati dal SSN.
[14] Cfr. decreto legge n. 63 del 2002 (art. 3, comma 6) e la legge n. 289 del 2002 (art. 52, commi 10 e 19).
[15] Decreto legge n. 347 del 2001, art. 7.
[16] Decreto legge n. 138 del 2002, art. 9.
[17] in base al quale è stato emanato il decreto ministeriale 20 dicembre 2002.
[18] Convertito nella legge n. 149 del 2005.
[19] Per far fronte al disavanzo registratosi nel 2004 è stato emanato il decreto legge n. 154 del 2004 con il quale si è provveduto alla riduzione della percentuale spettante al produttore sul prezzo di vendita. Sui provvedimenti adottati dall’AIFA in occasione del disavanzo 2005, cfr. i comunicati stampa n. 30 e 31 del 6 aprile 2006.